EPIDEMIOLOGÍA.
El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998).
A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros.
El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología musculoesquelética (Urwin 1998).
A nivel patológico, estudios en cadáveres han demostrado que la incidencia de roturas de espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 años es de un 6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). Esta Información es de España ya que en Chile no hay datos de prevalecías de alteraciones de hombros.
Causas de la patología del manguito rotador:
a) Las causas extrínsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Estos factores extrínsecos se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997).
Entre estos factores primarios se ha considerado la morfología de la parte anterior del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993).
En la compresión extrínseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfológicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.
La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinámicos o musculares. El estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento episódico. Por eso, esta situación se produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulación durante actividades deportivas (Fu 1991, Jobe 1989, Tirman 1994).
b) Las causas intrínsecas están relacionadas con áreas de menor vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. (Ozaki 1988).
Estudios en cadáveres han demostrado una región de relativa hipovascularización en el tendón supraespinosos, justamente proximal a su inserción en el troquiter. Esta área, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la “zona crítica” y se piensa que es un área predispuesta a la degeneración y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley 1994). Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrínsecos y extrínsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso (Brooks 1992).
CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGÚN CAUSAS,DEFINICION Y SINTOMAS
(seguiremos ese orden)
1. NEOPLÁSICAS:(Tumor de Pancoast, carcinoma de mama, sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin)
Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la región escapular
Dolores crónicos, muy intensos y terebrantes (sensación semejante a la que resultaría de taladrar la parte dolorida), debilidad muscular de la cintura escapular o interoseos según nivel de compromiso.
2. DOLOR REFERIDO:
Causas mecánicas, Infarto agudo de miocardio, angor péctoris, disección aórtica, embolismo pulmonar, rotura esplénica, embarazo ectópico. Colecistitis,
Neumotórax, Pericarditis.
Neumonía, Pleuritis.
La patología de columna cervical y de tórax son causas de dolor de hombro irradiado.
Los síntomas van desde dolor crónico hasta agudo, localizado o difuso.
3. CAUSAS MECÁNICAS.
3.1 Patología degenerativa del manguito rotador.
Es la causa más frecuente de hombro doloroso, provocada en un alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el borde anterolateral del acromion y/o ligamento coracoacromial, y además se suman factores intrínsecos como la hipovascularización y/o degeneración del propio tendón (Fu 1991, Vecchio 1995).
Presencia de gran volumen, deformando el hombro acompañado de dolor violento. A los pocos días puede aparecer una equímosis en el brazo.(Sáez, 2002).
3.2 Capsulitis retráctil u hombro congelado.
Limitación articular pasiva debido al engrosamiento de la cápsula articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Las causas pueden ser primaria, y presentarse sin causa aparente, o secundaria a: traumatismo, tendinopatía calcificante o post intervención quirúrgica.
Inflamación, dolor, limitación funcional severa.
3.3. Tendinopatías calcificantes
Es un depósito de calcio en un tendón del manguito de los rotadores. Su clínica es progresiva y su curso sin tratamiento puede durar meses o años. El diagnóstico es fácil con la radiología, y ésta permite, además, el seguimiento del proceso. (Farin 1995b).
Dolor crónico, con despertar nocturno y fases de calma, de duración variable. Se alterna con crisis hiperálgicas producido por la migración de cristales a la bolsa subacromial.
3.4. Inestabilidad glenohumeral.
El hombro es una articulación muy móvil, de congruencia ósea reducida. Por ello, el rodete, los ligamentos y el manguito rotador tienen gran importancia en la estabilización de esta articulación.
Dolor e impotencia funcional aguda.
3.4. NEUROPATÍAS Y SÍNDROMES.
3.4.3. Neuropatía del torácico largo.
El origen es idiopático, traumático o diabético.
Dolor en región cervical, escapular y deltoidea, acompañado de debilidad muscular del serrato anterior, provocando escápula alada y limitación para realizar la abducción.
3.4.4. Síndrome del desfiladero torácico.
Compresión del plexo braquial, arteria y vena subclavia a su paso entre el músculo subclavio, la clavícula, la primera costilla y los músculos escaleno anterior y medio. La compresión puede ser producida por una exostosis o por la presencia de una costilla cervical.
Dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro y miembro superior hasta el 4º y 5º dedos. También aparecen debilidad y atrofia de los músculos afectados, palidez, cianosis local o fenómeno de Raynaud. Los síntomas se exacerban con la abducción.
3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.
Además de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mínimo porcentaje dentro de la etiología de la omalgia:
Artropatía séptica del hombro.
Depósitos de microcristales (artropatía microcristalina).
Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano).
Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localización.
Algoritmo de Evaluación del Hombro Doloroso
1. Anamnesis:
· Enfermedades crónicas y cirugías.
· Aspectos sociolaborales y/o deportivos.
· Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro.
· Antecedentes de fracturas.
· Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente).
· Tiempo de evolución del proceso.
· Antecedentes de caídas previas.
· Dominancia diestra o zurda del paciente.
· Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación. (Arteaga 1998).
La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000).
2. Examen físico
Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antagicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa).
Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulación esternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides. Además la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cintura escapular.
La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulohumeral es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular.
Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva.
Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro.
Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas.
(el orden es el siguiente: nombre de la prueba, zona que evalua y accion del evaluador)
Maniobra de rozamiento de Neer
Detectar lesión del espacio subacromial (tendón del supraespinoso, bursa subdeltoidea y tendón de la porción larga del bíceps)
El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevación anterior del hombro con éste en rotación interna.
Maniobra de Jobe
Músculo supraespinoso y su inserción tendinosa.
El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión.
Maniobra de Patte
Músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)
El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa.
Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002):
1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal.
2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis.
1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal.
2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis.
3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa.
Test de Gerber (lift off test)
Músculo subescapular
Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular.
Test de Yegarson,
Tendón de la porción larga del biceps braquial.
Paciente sentado, con el brazo junto al tórax y el codo pronado y flexionado en 90º. El examinador resiste la supinación del antebrazo y la rotación externa del hombro.
Examen Neurológico del hombro:
Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparición es aguda o crónica.
Sensibilidad: determinar la distribución del dolor por medio de la exploración de los dermatomas de la extremidad superiorFuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del hombro por medio de la escala Lovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza muscular empleando la gravedad como resistencia. Para la aplicación de esta escala se procederá a la evaluación de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro (flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores internos y externos). El paciente será evaluado preferentemente en posición sentado, sin perjuicio de utilizar otras posiciones para complementar la evaluación.
Reflejos músculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital, tricipital, cubitopronador y estiloradial de la extremidad superior.
Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana, movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria)
Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.
Valoración funcional.
La valoración funcional como parte como parte del diagnóstico clínico, es de gran importancia porque informa del estado de salud del paciente, permite monitoriar la evolución, y la auto percepción del mejor funcionamiento de la exremidad superior.
Se utilizará la prueba número 8 del EFAM Chile parte A para cuantificar la funcionalidad del tren superior.
Coordinación: utilizar pruebas de movimientos alternantes como detección de alteraciones de la coordinación (gesto de ovillar lana, movimiento índice-medio sobre el dorso de la mano contraria)
Precisión de los movimientos: utilizar prueba índice-nariz para detectar posibles alteraciones en la metría.
Valoración funcional.
La valoración funcional como parte como parte del diagnóstico clínico, es de gran importancia porque informa del estado de salud del paciente, permite monitoriar la evolución, y la auto percepción del mejor funcionamiento de la exremidad superior.
Se utilizará la prueba número 8 del EFAM Chile parte A para cuantificar la funcionalidad del tren superior.
Luego de finalizada la evaluación del hombro doloroso, podemos distinguir las siguientes condiciones:
a) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva conservada puede corresponder a:
· debilidad muscular.
· patología neurológica
· rotura del manguito.
b) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva conservada y movimientos contra resistencia dolorosos puede corresponder a patología tendinosa.
c) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva limitada:
· bloque óseo (intraarticular), o tejidos blandos (extraarticular).
d) Movilidad activa conservada más movilidad activa conservada:
· dolor referido.
a) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva conservada puede corresponder a:
· debilidad muscular.
· patología neurológica
· rotura del manguito.
b) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva conservada y movimientos contra resistencia dolorosos puede corresponder a patología tendinosa.
c) Movilidad activa limitada más movilidad pasiva limitada:
· bloque óseo (intraarticular), o tejidos blandos (extraarticular).
d) Movilidad activa conservada más movilidad activa conservada:
· dolor referido.
TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO.
Los objetivos del tratamiento son:
· Restablecer la movilidad funcional del hombro.
· Prevenir la recidiva del cuadro.
Etapa aguda:
I.- Controlar dolor e inflamación
1. Frío local: aplicación de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al día. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack)
2. Reposo relativo con cabestrillo. Este se utilizará durante esta etapa y hasta que comience la remisión del dolor. De preferencia durante el día y se retirará para efectuar el aseo personal y por las noches al dormir. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.
3. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Educar en la adherencia al tratamiento medicamentoso que apoye el control del dolor y la inflamación.
4. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar ejercicios de estabilización del hombro. Los ejercicios de estabilización solo pueden ser realizados por un Kinesiólogo, luego y en la medida que disminuya el dolor, se procederá a efectuar ejercicios de intensidad creciente.
Si los síntomas persisten más allá de las 6 semanas del tratamiento en la etapa aguda se derivará a médico.
Etapa de remisión del dolor:
Una vez superada la etapa aguda y que el dolor haya remitido, se procederá a la siguiente etapa que tiene por objetivo:
II.- Restablecer la movilidad funcional del hombro.
Se procederá a reevaluar la condición actual del paciente mediante las Actividades Básicas de la Vida Diaria (lavarse, vestirse, ir al baño, alimentarse) para enfocar las intervenciones de Kinesiología y Terapia Ocupacional como: aplicación de agentes físicos (calor, frío, TENS, ultrasonido), ejercicios para aumentar rangos articulares y de fortalecimiento muscular, adaptaciones y reentrenamiento en las actividades de la vida diaria, ergoterpia. Si el paciente responde favorablemente al tratamiento inicial se integrará al trabajo grupal con el objetivo de iniciar el restablecimiento de la movilidad funcional del hombro. Este grupo debe estar compuesto por tres a cinco personas, con la participación de un monitor (guía formación de monitor) que apoye a los profesionales y que acompañe a los pacientes en la realización de ejercicios y educación en estilos de vida saludable en la comunidad (prevención).
Evidencia de la Rehabilitación: Hay evidencia para apoyar y para recomendar el uso del ultrasonido terapéutico para la tendinitis calcificada del hombro (evidencia tipo A).
Ejercicios de Hombro
Para el tratamiento del hombro doloroso los ejercicios son: de calentamiento, estiramiento y fortalecimiento.
Ejercicios de calentamiento: Estos ponen en movimiento los músculos y los tendones antes de que usted comience a practicar los ejercicios de estiramiento o de fortalecimiento. Por medio del calentamiento, usted disminuirá el riesgo de que se produzcan lesiones al practicar los ejercicios más activos.
Para el tratamiento del hombro doloroso los ejercicios son: de calentamiento, estiramiento y fortalecimiento.
Ejercicios de calentamiento: Estos ponen en movimiento los músculos y los tendones antes de que usted comience a practicar los ejercicios de estiramiento o de fortalecimiento. Por medio del calentamiento, usted disminuirá el riesgo de que se produzcan lesiones al practicar los ejercicios más activos.
Ejercicios de estiramiento: Mejoran la amplitud del movimiento del hombro.
Ejercicios de fortalecimiento: Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.
Necesitará unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios.
Necesitará unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios.
Espero que esto les pueda ayudar!!!
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